株洲市醫(yī)保局“出爐”二十條措施，構(gòu)建惠民高效醫(yī)療保障體系

發(fā)布時間：2019-07-02瀏覽：2179 次

　　2019年1月29日，株洲市醫(yī)療保障局正式掛牌成立, 新征程迎來新使命。
　　城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計補償金額從20萬元提高到30萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特門增加高血壓、糖尿病等病種…
　　近日，株洲市醫(yī)療保障局出臺了《關(guān)于推行醫(yī)療保障惠民便民利民二十條措施的通知》（以下簡稱《二十條》），從提高待遇政策、優(yōu)化流程服務(wù)、推進改革措施等三個方面出實招，方便群眾參保繳費、看病就醫(yī)，不斷提高群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。

【關(guān)鍵詞一】提高待遇更惠民
1、提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇
--對建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行"零繳費"，個人繳費由政府全額補助。
--城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計補償金額從20萬元提高到30萬元。

2、全面保障抗癌藥品和談判藥品政策落地
--將評審后符合條件的抗癌藥品納入聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
--實行醫(yī)院和特藥藥店雙渠道供藥，全面保障救命救急的好藥納入醫(yī)保報銷范圍。
--談判藥品費用不納入醫(yī)院"藥占比"考核和總額控制費用范圍，對使用抗癌藥品和談判藥品的實行年終適當(dāng)補償機制。

3、擴大特殊門診病種范圍
--將更多慢性病和罕見病門診用藥納入醫(yī)保報銷。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特門增加垂體瘤、克隆病、多發(fā)性硬化癥、多發(fā)性骨髓瘤等病種。
--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特門增加高血壓、糖尿病等病種，特門病種由3種擴大為43種。

4、提高器官移植術(shù)后抗排異治療待遇標(biāo)準(zhǔn)
--提高器官移植術(shù)后抗排異治療的醫(yī)保年度結(jié)算限額，第一年由6萬元提高到7.2萬元；第二年5萬元和第三年起4.5萬元均提高到5.4萬元；腎移植術(shù)后抗排異治療同時需血液透析的，抗排異治療費用由4.5萬元提高到4.8萬元。
--器官移植術(shù)后抗排異治療的報銷比例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由50%提高到80%。
--定期組織器官移植患者免費體檢，并組織專家及時評估、指導(dǎo)用藥。

5、全面提高生育保險待遇水平
--符合條件的女職工生育津貼發(fā)放天數(shù)由平產(chǎn)98天提高到158天；難產(chǎn)的另增加15天；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15天。
--擴大男職工一次性生育補助金發(fā)放范圍。男職工配偶2019年1月22日后合法生育且未參加生育保險的均可享受一次性生育補助金。
--提高城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費用最高支付標(biāo)準(zhǔn)。提高了平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)中并發(fā)癥以及人流、引產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、男女結(jié)扎的支付標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞二】優(yōu)化流程更便民
6、推行業(yè)務(wù)辦理"一窗式"服務(wù)
--設(shè)立綜合和待遇兩個服務(wù)分區(qū)。綜合服務(wù)分區(qū)負責(zé)政策咨詢、服務(wù)引導(dǎo)、參保繳費、異動轉(zhuǎn)移接續(xù)、信息查詢修改、參保證明打印、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)；待遇分區(qū)負責(zé)醫(yī)療費用報銷、特殊門診辦理、個人賬戶補劃等業(yè)務(wù)。
--服務(wù)窗口實行"一窗通辦、集成服務(wù)"的綜合柜員制，按照前臺受理、后臺辦理、內(nèi)部流轉(zhuǎn)的服務(wù)模式，確保人民群眾到任一服務(wù)窗口都能一次辦結(jié)。

7、推行貧困人口醫(yī)療費用"一站式"結(jié)算
--在各縣市區(qū)設(shè)立健康扶貧"一站式"服務(wù)中心，開設(shè)"一站式"結(jié)算專戶，將相關(guān)部門保障備用金及時撥付到結(jié)算專戶。
--全市建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用按"基本醫(yī)療保險+大病保險+扶貧特惠保+醫(yī)療救助+醫(yī)院減免+財政兜底"的模式實行"一站式"結(jié)算。

8、實行異地就醫(yī)"無障礙"辦理
--異地安置人員登記備案取消就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)簽字蓋章。
--拓寬異地安置人員異地就醫(yī)申請備案渠道，由在參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案拓寬到電話（傳真）、手機APP備案。
--增加異地安置人員異地就醫(yī)醫(yī)院數(shù)量，從備案后可在就醫(yī)地3家醫(yī)院住院增加到就醫(yī)地市的所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均可住院，其中備案北京市、天津市、海南省、西藏自治區(qū)和新疆兵團的，可在就醫(yī)地省域范圍所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院。
--將市區(qū)二級以上綜合性醫(yī)院、縣市人民醫(yī)院和中醫(yī)院、符合條件的基層醫(yī)院納入異地就醫(yī)管理平臺。

9、簡化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，暢通就醫(yī)就診渠道
--城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?日內(nèi)因相同疾病復(fù)發(fā)在市內(nèi)另一家醫(yī)院住院的，由接診醫(yī)院對接前一家診治醫(yī)院醫(yī)?？茷槠滢k理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者在市內(nèi)非首診定點醫(yī)院住院的，接診醫(yī)院須負責(zé)協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

10、實行醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)"代辦制"
--市內(nèi)參保人員流動就業(yè)轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，全面取消轉(zhuǎn)移接續(xù)人工辦理，新參保地區(qū)通過醫(yī)保系統(tǒng)自動完成市內(nèi)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
--跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實行代辦制，《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》和《參保人員基本醫(yī)療保險類型變更信息表》由經(jīng)辦機構(gòu)代為收發(fā)，辦理時限由15個工作日縮短至5個工作日。

11、簡化生育保險待遇登記備案和報銷辦理流程
--取消醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育待遇登記證，在市區(qū)內(nèi)生育的參保女職工，只需懷孕20周后至產(chǎn)前由本人持身份證（或社會保障卡）、《生育證》、《孕婦保健手冊》直接在生育協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)辦理生育保險待遇登記備案手續(xù)，產(chǎn)前檢查費用、生育分娩醫(yī)療費用直接在選定的協(xié)議醫(yī)院報銷。
--男職工一次性生育補助金申領(lǐng)取消單位往來收據(jù)和女方《無工作證明》，參保單位提交資料后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)場辦結(jié)。

12、實行待遇申報"承諾制"
--外地探親、出差和旅游期間急診住院回參保地結(jié)算的，取消提供證明探親、出差和旅游的相關(guān)材料，實行"承諾制"，住院醫(yī)療費用按異地急診結(jié)算。
--參保人員發(fā)生意外傷害申請醫(yī)保待遇的，取消醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，直接填寫《株洲市參保人員意外傷害申報表》和《意外傷害如實陳述承諾書》交給接診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

13、打造個人賬戶業(yè)務(wù)"升級版"
--開通全市范圍內(nèi)協(xié)議連鎖藥店社會保障卡購藥個人賬戶結(jié)算業(yè)務(wù)，方便群眾就近購藥。
--參保人因出國定居、賬戶繼承、跨統(tǒng)籌區(qū)參保等原因申請?zhí)崛€人賬戶資金的，取消提供個人銀行賬戶，憑社會保障卡、本人身份證或代辦人身份證，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時辦理個人賬戶資金支取。

14、優(yōu)化醫(yī)療、生育保險異動業(yè)務(wù)流程
--取消辦結(jié)異動所規(guī)定的經(jīng)辦時限，由15個工作日改為當(dāng)場辦結(jié)。
--建立電子檔案信息系統(tǒng)和網(wǎng)上經(jīng)辦信息系統(tǒng)后，改紙質(zhì)證明材料為電子證明材料，改現(xiàn)場申報為網(wǎng)上申報。

15、推行協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療費用"無票據(jù)、零次跑"支付
--簡化協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療費用支付流程，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資料內(nèi)部流轉(zhuǎn)、數(shù)據(jù)內(nèi)部核對、財務(wù)直接支付。
--取消協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用收據(jù)，實行網(wǎng)上對賬，數(shù)據(jù)直接傳輸?shù)结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)銀批量支付。

【關(guān)鍵詞三】推進改革更利民
16、推進個人賬戶改革，實現(xiàn)家庭成員共享、功能范圍擴展
--拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，可支付本人和直系親屬應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費。
--支付在協(xié)議零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料、衛(wèi)消字或衛(wèi)殺準(zhǔn)字的消毒用品、國食健字的保健品的費用。支付直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。
--支付本人或直系家屬參加長期護理保險的個人繳費以及個人自付的護理費用。
--支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包個人自付部分以及購買商業(yè)醫(yī)療健康類保險產(chǎn)品的費用。

17、推進"互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保"建設(shè)，實現(xiàn)"網(wǎng)上辦醫(yī)保、一次不用跑"。
--打造株洲智慧醫(yī)保，搭建醫(yī)療保障互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，力爭所有的經(jīng)辦服務(wù)項目網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)參保繳費、信息變更、就醫(yī)備案、待遇申報等服務(wù)網(wǎng)上辦結(jié)。
--開通醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上綜合查詢功能，向社會發(fā)布醫(yī)療保障政策、醫(yī)保待遇信息等查詢操作指南，為群眾提供業(yè)務(wù)項目、辦理流程、公示公告等信息查詢服務(wù)。
--推動醫(yī)保移動支付，實現(xiàn)一鍵掛號和診間費用醫(yī)保支付功能。

18、全面推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施，促進醫(yī)療、生育保險市級統(tǒng)籌
--推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施。
--提高醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌層次，力爭實現(xiàn)基金管理統(tǒng)一、主要政策統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

19、探索建立長期護理保險制度，解除長期失能人員后顧之憂。
--探索制訂長期護理保險保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策。
--探索建立長期護理保險服務(wù)機構(gòu)和護理人員質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法，為長期失能人員的基本生活和醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障。

20、提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)"同城通辦"
--全市參保人員可以跨區(qū)域辦理醫(yī)療、生育保險業(yè)務(wù)，市民中心、各縣市區(qū)政務(wù)服務(wù)中心均可提供醫(yī)療、生育保險公共服務(wù)，不再設(shè)置區(qū)域、參保地限制。
--設(shè)立醫(yī)療保障自助辦理區(qū)，開發(fā)醫(yī)保辦事服務(wù)自助機，提供365天、24小時不間斷的醫(yī)療保障自助服務(wù)。